「保険の点検キャンペーン」
応募フォーム
保障の点検・相談をしていただいて、
キャンペーンに応募いただいた方の中から
抽選で素敵な賞品が各期
(年間20名様)
5
名様
に当たります!
※抽選賞品は3カ月ごとに変更になります。
各期おひとり様1回の応募になります。
応募にあたり下記の必要項目を入力ください。
賞品説明
第4期:令和7年1月1日~3月31日
大きく開くリュック 防災セット
ラウンドファスナーで大きく開く防災用リュック。
中身がわかりやすく、取り出しやすいのが特徴です。
非常用品が30点も入っており、
もしもの時に備えにておけば安心です。
フォームから送信された内容はマイページの「フォーム」ボタンから確認できます。
Message
保障提案を受けたJA職員のコード(6桁)を入力ください。
(担当者にご確認ください)
JA・支店(所)名をご選択ください。
JA名
おおいた
べっぷ日出
大分大山町
下郷
支店(所)名
提案を受けた共済内容について、当てはまる項目にチェックを入れてください。(複数回答可)
万一保障
生存保障
年金
いえ
くるま
その他
年齢
10代
20代
30代
40代
50代
60歳以上
名前(姓)
名前(名)
フリガナ(セイ)
フリガナ(メイ)
電話番号
住所
※ご登録いただいた個人情報は、JAおよび JA共済からの事業および各種サービスのご提供・ご案内・充実等の目的以外には利用いたしません。
※JA共済の個人情報保護方針
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